部门（院系部）/班级

健康管理地址

前14日是否有中高风险地区途径史

如是，请注明：

前14日有否发热、咳嗽、呼吸不畅等症状

如是，请注明：

体温记录

（进校前14日）

日期

体温

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体温

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其他：