一、学生本人填写部分

1、填写学生学校信息：

学校：｛学校名字｝

院（系）：｛学生所在院系｝

专业：｛所读专业｝

年级：｛学生学号｝

2、填写学生本人基本情况

姓 名： 陈某某｛本人姓名：填户口本身份证上的真名｝

性 别：｛男/女｝

出生年月： ｛格式2000.01｝

民族：｛户口本上写的民族｝

身份证号码： ｛户口本/身份证上写的号码｝

政治面貌： ｛团员/预备党员/党员之类｝

入学前户口： 城镇或农村 ｛根据实际情况打勾｝

家庭人口数： ｛你本人所在的户口本上的人口数｝

毕业学校： ｛最近一次毕业的学校｝

家庭类型：根据实际情况如下图在框中打钩

详细通讯地址：｛对应身份证/户口本上的地址信息｝

邮政编码：｛当地邮政编号，不清楚咨询邮政｝

联系电话：｛在用的家庭固定电话/家长移动电话｝

3、家庭成员情况：

对应学生所在户口本上的成员信息

姓名：｛学生所在户口本成员（爷爷奶奶/爸爸妈妈/兄弟姐妹等直系亲属）｝

年龄：｛具体年龄数字｝

与学生关系：｛（爷爷奶奶/爸爸妈妈/兄弟姐妹等直系亲属）｝须填写父子、母子、祖孙等，不能填写称谓父亲、母亲等

工作（学习）单位：｛目前所在地，具体到门/号/路｝

职业：｛目前职业(外出打工/务农之类)｝

年收入（元）：｛收入情况｝

健康状况：｛一般/良好/健康/病名｝

4、填写影响家庭经济状况有关信息

家庭人均年收入：｛家庭总收入除以家庭总人口｝

学生本学年已获资助情况：｛获得什么资助，如国家助学货款等信息｝

家庭遭受突发意外事件：｛突然事件名称，没有填无｝

家庭成员失业情况：｛真实情况，没有填无｝

家庭欠债情况：｛真实情况，没有填无｝

其他情况：｛真实情况附加说明｝

二、相关责任人确认

1、学生及监护人签字、按手印

学生本人签字按手印：承诺本人所填以上情况属实，并愿意承担相关责任。

学生家长或监护人签字按手印：承诺学生上述所填情况属实，并愿意承担相关责任。

2、学生家庭所在地乡镇或街道民政部门签字

对学生所填的情况已作了解并确认情况属实。签字并加盖公章，同时留下相关的通讯信息作回访确认用。

下载地址：高等学校学生及家庭情况调查表.doc