学生基本情况

姓名

性别

民族

出生年月

身份证号

户口性质

□城市 □农村

院系（只需高校学生填写）

专业（只需高校学生填写）

家庭情况

家庭成员人数

其中：

在学人数

其中：

赡养人数

其中：

失业人数

特殊群体类型

□脱贫家庭学生□脱贫不稳定家庭学生□边缘易致贫家庭学生□最低生活保障家庭学生

□原广东省户籍建档立卡家庭学生□突发严重困难户学生 □孤儿（含事实无人抚养等儿童）

□支出型困难家庭学生□特困供养人员 □特困职工子女 □低保边缘□其他低收入学生

□享受国家定期抚恤补助的优抚对象（含烈士子女、牺牲军人子女）、因公牺牲警察子女

□父母一方为残疾人 □父母一方抚养 □学生本人残疾 □本人或家庭成员患重大疾病

家庭

信息

户籍地址

省（自治区）市 县（市、区） 镇（街道） 村（居委） （门牌号）

邮政编码

联系电话

家庭人均年收入

（人民币元）

家庭成员情况

（直系亲属，含祖父母）

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

联系电话

从业

情况

文化程度

年收入（元）

健康

状况

其他情况

如无以下情形，请填写“无”，如有以下情形，请勾选□

□家庭遭受自然灾害 □家庭遭受突发意外事件 □家庭欠债 □其他情况。

具体时间： 。描述情况内容、金额： 。

承诺

签字

学生本人已满16周岁，学生本人签名；学生本人未满16周岁，学生监护人签名。

承诺内容：

□学生本人

□监护人

手写签名：

年 月 日