报名号

姓 名

性别

应（往）届

身份证号

省网学籍号

国网学籍号

户口所在地住址

父亲所在地住址

母亲所在地住址

现居住地址

初中毕业学校

高中就读学校及班级

高中就读起止时间

父母合法职业及单位

进城务工人员随迁子女报考条件：须具有我省高中学籍且高级中学阶段在我省连续实际就读3年以上，父母在我省有合法职业和合法稳定住所（含租赁）。应届考生在就读班级和中学进行公示，往届考生由县（市、区）招考机构负责公示。

审核签字确认

高中班主任签字：

时间：

高中校长签字：

学校公章：

时间：

县（市、区）招考机构负责人签字：

公章：

时间：