姓 名

性 别

民 族

出生日期

身份证号码

毕业学校

考生号

家庭住址

学习经历

政治历史情况

1.本人是否参加过反动、邪教、黑恶势力组织，或与之有密切关联，是否有参与任何非法政治活动、集会游行等扰乱社会秩序行为。[□是 / □否]

2.本人是否发表过与党和国家路线方针相悖的不当言论。[□是 / □否]

3.本人是否曾被刑事处罚、行政拘留或者收容教养的，涉嫌违法犯罪正在被调查处理或者被侦查、起诉、审判的； [□是 / □否]

4.家庭成员、主要社会关系成员危害国家安全行为受到刑事处罚或者正在被侦查、起诉、审判的；组织、参加、支持民族分裂、暴力恐怖、宗教极端等非法组织的；邪教、有害气功组织或者黑社会性质的组织成员的；

[□是 / □否]

5.解放军、武警部队退役士兵和国家综合性消防救援队伍退出消防员受行政、党内处分未满处分期的，被除名、开除或辞退的； [□是 / □否]

6.其他需要说明的情况：

家庭主要成员情况

姓名

与本人关系

政治面貌

工作单位及职务

（详细住址）

联系电话

主要社会关系情况（至少填 3 人）

姓名

与本人关系

政治面貌

工作单位及职务

（详细住址）

联系电话

承 诺 书

我愿意从事消防救援、应急救援相关工作，自觉遵守学院“准军事化管理”的相关规定，具备适应岗位要求的身体和心理条件，具有良好的品行和职业道德，组织纪律观念强，具有较强的吃苦耐劳和忠诚奉献精神，服从组织安排，如有不实情况，承诺本人负责。

学生本人签字： 学生家长签字：

年 月 日

学院政治审查组

意见

负责人签字：

年 月 日