学生基本情况

姓名

性别

民族

出生年月

身份证号

学号

家庭情况

家庭

人口数

家庭成员在学人数

赡养人数

家庭成员失业人数

家庭情况（如实在相应类型□中打“√”）

£脱贫家庭学生 （脱贫年度：£2014年/2015年 £2016年及以后）

£监测对象家庭学生（£脱贫不稳定家庭学生 £边缘易致贫家庭学生 £突发严重困难家庭学生£未消除风险 £已消除风险）

£最低生活保障家庭学生（£城市 £农村）£特困救助供养学生(£城市 £农村）

£家庭经济困难残疾学生 £家庭经济困难残疾人子女 £孤儿 £事实无人抚养儿童

£烈士子女 □建档困难职工家庭学生

£低收入对象（£低保边缘家庭学生 £支出型困难家庭学生）

£其他家庭经济困难学生 （如选“其他”需写明具体事项）

家庭信息

户籍性质

£城镇

□农村

户籍

所在地

省 市 县（区）

家长姓名

及联系电话

家庭居住房产（住房）情况

£商品房 £单位福利住房

£自建房 £租房、无房 £其他

家中有

汽车情况

£自用 £经营用 £无汽车

现居住地址

省（自治区） 市 县（市、区） 镇（街道） 村（居委） （门牌号）

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况（勾选）

健康

残疾

患重大

疾病

家庭年收入 元

人均年收入=家庭年收入÷家庭人口数= 元

影响家庭经济

状况有关信息

1.家庭经济主要收入来源情况（如实在相应类型□中打“√”）

£机关事业单位公职人员 £单位公司合同制职工 £私营业主 □个体工商户 □务工 □务农

£其他收入（简要说明） ；□无固定收入 □无收入

2.学生父母丧失劳动能力或劳动能力弱 人；需赡养丧失劳动能力的共同生活家庭成员 人（其中长期患病或残疾 人）。

3.如有以下情形，请如实勾选并简要描述：

（1）突发状况：£家庭遭受疫情 □家庭遭受自然灾害 □家庭遭受突发意外事件 □家庭欠债

具体时间、内容及涉及金额等情况： 。

（2）其他情况：

。

申请人承诺签字

本人承诺以上所填资料真实、准确，并同意授权相关部门通过信息核对，对所填资料进行查询、核对。

如虚报资料，本人愿意承担相关责任。

手写签名：

年 月 日

班级认定推荐类型

经评议小组民主评议，认为该生符合家庭经济困难学生认定条件，推荐认定困难类型为：

□特别困难 £比较困难 £一般困难

评议小组组长签名：

年 月 日

学院审核意见

经学院家庭经济困难学生认定工作组审核，并公示无异议，认定该生符合家庭经济困难学生认定条件，同意认定困难类型为：

£特别困难 £比较困难 £一般困难

负责人签章： 年 月 日

（加盖学院公章）

学校审核意见

经学校学生资助工作领导小组或家庭经济困难学生认定工作组审查，并公示无异议，认定该生符合家庭经济困难学生认定条件，同意认定困难类型为：

£特别困难 £比较困难 £一般困难

负责人签章：

年 月 日

（加盖学生工作处公章）